こちらにご入力頂いた内容で当社にて口座設定申込書を作成し、お申込み頂いたご住所へ郵送いたします。約款・目論見書等をご確認していただき、お送りする口座設定申込書にご捺印の上、本人確認書類・個人番号確認書類等を同封し、返信用封筒にてご返送ください。

ただいま先着100名様限定で口座設定申込書を依頼していただいた方にスーパーファンド特製オリジナルボールペンをプレゼントしています。どうぞお気軽にお申込みください。

口座設定申込書作成依頼フォームお名前、ご住所の記載は、ご提出いただく本人確認書類と同一の内容をご入力ください。
「反社会的勢力」ではないことの確認私は貴社の総合取引約款、保護預り約款、外国証券取引口座約款に規定する「反社会的勢力」ではないこと、反社会的行為を行わないことを確約し、かつ、下記の記載内容に相違ないことを確認の上、申込みを行います。	はい
お申し込み日：
お名前：	（氏）（名）
フリガナ：	（氏）（名）
生年月日：
性別：	男性女性
郵便番号：
都道府県：	Japan
市区町村：
番地：
建物名・部屋番号：
電話番号：	- -
携帯電話：	- -
メールアドレス：
ニュースレターの配信（基準価額情報等のPCメール配信サービス）：	希望する希望しない

勤務先
勤務先名（お勤めでない場合はなしとご記入ください）
所属部署
役職
勤務先電話番号	- -

内部者関連上場会社等の関係者で以下の項目に該当する場合、会社名と会社との関係をご記入ください。
発行会社名
	役員等大株主親／子会社の役員関係会社幹部職員役員の配偶者及び同居人上場会社又はその親／子会社で、重要事実を知り得る立場のもの役員退任（年月）
銀行口座ご本人様名義の銀行口座でお願いします。
金融機関名
支店名
口座種類	普通・総合当座
口座番号

ゆうちょ銀行
店番
口座番号

外貨預金口座
金融機関名
支店名
通貨種類	米ドルその他
口座種類	普通・総合当座
口座番号

その他
特定口座	特定口座を開設する（源泉徴収あり）特定口座を開設する（源泉徴収なし）特定口座を開設しない（一般口座）
本年1月1日現在の住民票記載都道府県（上記届出と都道府県が違う場合のみご選択ください）		特定取引を行う者の届出書（居住地の確認）に関する確認事項ご口座開設のお客様には「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」第１０条の５第１項前段の規定に基づき、同条第７項第１号に規定する報告金融機関等であるスーパーファンド・ジャパン株式会社（以下弊社という）に対して特定取引を行う者の届出書を提出していただく必要があります。弊社は「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」第１０条の５第７項第１号に規定する報告金融機関等にあたります。弊社と金融取引を行うお客様は、同条第１項前段の規定により、上記の内容を弊社に届け出ていただく必要がございます。また、弊社では、同項後段の規定により届け出ていただいた内容の確認を行うほか、居住地国が一定の国のお客様については、同法第１０条の６第１項の規定により口座残高等の情報を所轄税務署長に報告することが義務付けられておりますので予めご了承ください。
国籍
居住地国（私の課税上の住所等は日本のみである）	はいいいえ
米国法FATCAに関する自己宣誓（私は米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者に該当）	該当しない該当する
	外国PEPs（外国の重要な公的地位を有する者）に該当するかどうかについての確認 2016年10月1日施行の「犯罪による収益の移転防止に関する法律」の改正により、お客様とのお取引に際して、上記確認が求められることとなりました。外国PEPsとは、１．国家元首２．日本における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職３．日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職４．日本における最高裁判所の裁判官に相当する職５．日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職６．日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、または航空幕僚副長に相当する職７．中央銀行の役員８．予算について国会の議決を経る、または承認を得なければならない法人の役員に、過去及び現在該当する方々に加えて、その親族（父母（義父母）・兄弟・実子（義子）・配偶者（内縁））に該当する方々には、申込書内に「該当する」をチェック頂き、別紙同意書等を受入れさせていただくことになります。外国PEPsに関する確認私は外国PEPs（重要な公的地位にある者）又はその親族に該当しない私は外国PEPs（重要な公的地位にある者）又はその親族に該当する

取引開始にあたっての確認事項「取引開始にあたっての確認事項」は、日本証券業協会の規則等により、お客様に確認させていただく事項が含まれております。該当する項目を選択してください。
確認日：
職業	上場会社役員上場会社職員未上場会社役員未上場会社職員金融商品取引業者役職員官公庁役員・管理職官公庁職員教授・教職員等医師（開業／勤務）農林・水産主婦無職弁護士・会計士・税理士自営・商工サービス業自由業その他金融商品取引業者役職員の方は社名をご記入ください。その他の方は内容をご記入ください。
投資経験
年収	100万円未満 100万円以上300万円未満 300万円以上500万円未満 500万円以上1000万円未満 1000万円以上2000万円未満 2000万円以上3000万円未満 3000万円以上5000万円未満 5000万円以上1億円未満 1億円以上
金融資産	100万円未満 100万円以上300万円未満 300万円以上500万円未満 500万円以上1000万円未満 1000万円以上2000万円未満 2000万円以上3000万円未満 3000万円以上5000万円未満 5000万円以上1億円未満 1億円以上
株式（現物取引）	なし 1年未満 3年未満 5年未満 10年未満 10年以上
株式（信用取引）	なし 1年未満 3年未満 5年未満 10年未満 10年以上
公社債	なし 1年未満 3年未満 5年未満 10年未満 10年以上
投資信託	なし 1年未満 3年未満 5年未満 10年未満 10年以上
その他	なし 1年未満 3年未満 5年未満 10年未満 10年以上
取引動機	訪問、電話による勧誘ダイレクトメールご紹介当社へご来店 Webを見てテレビ・ラジオ新聞・雑誌その他テレビ・ラジオ、新聞・雑誌、その他の方は番組名等をご記入ください。
【投資目的】スーパーファンド・ジャパンが取り扱うファンドは価格変動性を伴う商品であり、積極的に利益を追求するファンドです。お客様の投資目的が「積極的値上がり益追求型（ハイリスク・ハイリターン）」である方へのみ、勧誘させて頂いております。お客様の投資目的が合致しているか否かをお知らせください。	投資目的は、「積極的値上がり益追求型（ハイリスク・ハイリターン）」と合致していると合致していない
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